申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
被申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
申诉人因XXXX（写明案由，即纠纷的性质）一案不服XXXX人民法院（写明原终审法院名称）XXXXX第XXX号XX判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：
请求事项：（写明提出申诉所要达到的目的）
事实和理由：（写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由）
此致
XXXX人民法院
申诉人：（签名或盖章）
XXXX年XX月XX日
附：本申诉状副本X份（按被申诉人人数确定份数）。
（注：民事、行政、刑事自诉各类案件申诉状的格式基本相同）
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