申请人：_______________________

　　申请人因_________一案，向你院提出管辖异议。

　　申请事项：____________________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________________



　　此致

　　________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

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